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Alexandre Dumais est psychiatre à l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal. Son laboratoire travaille sur un projet de recherche unique, qui représente un grand changement de paradigme en psychiatrie : créer une interaction entre le patient schizophrène et ses voix intérieures par la réalité virtuelle (RV). Tout récemment, il a répondu à nos questions.
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Quelles sont les particularités de la schizophrénie?
Les causes précises de la schizophrénie ne sont pas bien connues. Le diagnostic se fait à travers un ensemble de signes et de symptômes, on les appelle les symptômes cardinaux; la désorganisation du comportement, du discours, du langage ainsi que les délires et les hallucinations. Généralement, les gens associent la schizophrénie aux hallucinations. Même si notre projet s’y intéresse actuellement, c’est important de savoir qu’elles ne sont pas toujours présentes. Il m’est arrivé d’apprendre à des patients que mon diagnostic était pour eux la schizophrénie, et ils me répondaient : « mais je n’entends pas de voix ». Ce n’est pas nécessaire d’entendre des voix pour souffrir de cette maladie. Les idées délirantes, comme être convaincu d’être surveillé ou filmé à son insu et la désorganisation du comportement sont des exemples classiques qui peuvent être suffisants pour poser un diagnostic quand la personne souffre ou devient dysfonctionnelle.
Il y a deux catégories de symptômes; les positifs et les négatifs. Les positifs (la désorganisation, les idées délirantes et les hallucinations) peuvent se calmer par la médication, mais la grande difficulté ce sont les symptômes négatifs. Ils se traduisent par la difficulté à socialiser, à faire des activités, à se mobiliser et à avoir plaisir.
Comment la réalité virtuelle (RV) intervient-elle en santé mentale?
La RV dans le traitement de la schizophrénie est récente. Elle a d’abord été développée pour les troubles anxieux et les stress post-traumatiques. Les premiers qui ont utilisé la RV en santé mentale l’ont fait pour exposer des patients à des stimuli phobogènes comme des araignées ou des lieux, dans le but de créer une thérapie de désensibilisation systématique. L’avènement de la RV a beaucoup aidé à recréer des scènes ou des objets pour simuler le réel. Avec la RV, c’est devenu possible d’exposer un patient à différents stimuli responsables de ses crises d’anxiété. On sait aujourd’hui que les méthodes habituelles et celles avec la RV sont tout aussi efficaces, mais on ignore encore si la RV est plus efficace pour ces types de troubles, c’est controversé.
Pour la schizophrénie?
C’est une équipe d’Angleterre qui a eu cette idée. Les chercheurs souhaitaient transformer les voix qu’entendent les patients atteints de schizophrénie en quelque chose de concret, pour établir une relation entre le patient et sa voix. Ils ont beaucoup expérimenté en 2D (illustrations) et cette façon de faire était déjà un gros changement de paradigme en psychiatrie. Au départ dans les formations on disait : « ne parlez pas des voix ou des hallucinations à vos patients, ça pourrait encourager à faire augmenter leur fréquence ». On sait maintenant que c’est faux, pour la grande majorité des groupes d’entendeurs de voix.
Cette nouvelle vision est à la base des groupes d’entendeurs de voix : pourquoi ne pas avoir une relation avec cette voix? De toute façon, ils en ont déjà une! Certains patients nous disent : « Ça fait trente-cinq ans que j’entends la voix, elle me parle et on discute ensemble. » Alors pourquoi ne pas développer une interaction avec elle? Plusieurs personnes nous rapportent aussi que les voix ne sont pas toujours négatives, mais le problème est qu’elles occupent une grande partie de leur temps… Même si pour certains la médication arrive à les faire diminuer, beaucoup de patients sont aux prises avec cette présence toute leur vie. En sachant qu’on ne peut généralement pas faire disparaître complètement les voix, notre objectif est de changer la relation qu’ils ont avec elles. C’est pourquoi on a développé le traitement en réalité virtuelle appelé le projet avatar.
Quels sont les objectifs de la thérapie par avatar?
Sachant que les Anglais avaient de bons résultats avec le 2D, on a commencé à développer le projet avatar en 3D à l’Institut Philipe Pinel vers 2014. Il nous fallait une équipe ayant une forte expertise technique pour construire l’environnement 3D, qui constitue le personnage à l’écran, mais également la partie sonore. Le but est de créer une interaction avec le patient et à mon avis, cet aspect concret est une des grandes forces de cette thérapie avec cette population, pour qui l’abstraction et le jeu sont très difficile dû à leurs troubles cognitifs. On a eu de très bons résultats avec notre premier patient de 53 ans, Richard Breton, avec qui on a eu une certaine visibilité dans les médias. Les reportages ont montré la partie la plus simple de la thérapie : le moment où je lis des choses entendues par le patient, avec ma voix transformée par un logiciel pour représenter le personnage qui le persécute. Ce n’est qu’une partie du processus. Le plus important, c’est quand le patient arrive à générer un dialogue avec sa voix, son personnage. Toute cette portion immersive est enregistrée et le patient peut réécouter le fichier audio chez lui, pour se souvenir du discours qu’il avait établi avec sa voix. Parfois ils réussissent à dire des choses déterminantes et rendus à la maison, ils oublient ce qu’ils ont été capables de générer, donc ça leur permet de revenir sur la séance et de continuer à cheminer.
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Ce qui fait la grande particularité de cette thérapie c’est de pouvoir réussir à faire vivre ensemble le patient et son personnage
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La grande majorité des patients ont peur de leurs hallucinations auditives et leur objectif est de les éliminer. La thérapie par avatar ne les fait pas nécessairement disparaître même si elle peut les faire diminuer. C’est arrivé qu’elles soient disparues avec certains participants, mais ce n’est pas commun. J’ai remarqué que les participants établissent une relation plus nuancée avec leur voix après le traitement. Certains découvrent même des aspects positifs à cette relation. Les voix peuvent devenir moins négatives, elles se transforment même en une sorte « d’éminence grise » qui les aide. J’ai l’exemple d’un patient pour qui la voix était celle d’un ancien patron qui le persécutait depuis 20 ans. Sa voix est devenue celle d’un mentor qui le soutient et avec qui il construit quelque chose. Ce qui fait la grande particularité de cette thérapie c’est de pouvoir réussir à faire vivre ensemble le patient et son personnage. Ça devient un très beau complément à la médication pour optimiser le traitement antipsychotique qui est la pierre angulaire du traitement de cette population.
Quelles sont les prochaines étapes du projet?
On est présentement à la phase 3.0 du projet. On travaille avec une compagnie d’animation 3D et de simulation de réalité virtuelle pour améliorer le réalisme et la tonalité émotionnelle du visage des avatars. On a d’autres projets avec un étudiant de doctorat qui a une formation d’ingénieur. Il travaillera à améliorer les caractéristiques de l’avatar. Par contre, il faut trouver le bon niveau de réalisme. Ça fait un peu référence à la théorie scientifique uncanny valley du roboticien japonais Masahiro Mori, selon laquelle plus un robot est identique à un être humain, plus ses imperfections dérangent. Il y a une limite à ne pas franchir pour éviter la confusion. Sans trop s’en éloigner, le réalisme doit être suffisant pour ne pas faire décrocher le participant. Il faut atteindre ce niveau-là pour gagner en sentiment de présence, qui est un élément très important de la thérapie.
On vient de recevoir une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) pour l’avancement du projet. Ça permettra de réaliser un essai randomisé à simple insu, c’est-à-dire, sans que les infirmières qui évaluent les patients après la thérapie puissent savoir s’ils ont été suivis en thérapie cognitivo-comportementale pour la psychose ou en thérapie par avatars. Ça permettra d’évaluer avec plus de justesse laquelle des deux est la plus efficace. C’est notre tout nouveau projet qui débutera à l’hiver 2019.
Est-ce que l’intelligence artificielle (IA) aura un impact sur votre travail?
Notre idée se situe plutôt au niveau de l’analyse du langage et ce qui nous intéresse dans une perspective de médecine personnalisée, c’est de faire une entrevue ouverte avant la thérapie : poser des questions au patient et le laisser beaucoup parler. À partir de cette entrevue, on aimerait voir s’il y a des possibilités de prédire, par l’analyse du discours, si le patient répondra bien ou non au traitement. Je dois dire qu’en ce moment, il est très difficile de prédire si un patient réagira bien au traitement avec mon évaluation personnelle.
Il m’est arrivé de penser que la thérapie serait très bonne pour un patient et finalement les résultats étaient mitigés, voire nuls, pour d’autres j’ai pensé que ça ne fonctionnerait pas et ils ont super bien répondu. Pour le moment, on s’inspire d’une petite étude qui a démontré qu’à travers l’analyse du discours chez les jeunes à risque de développer la schizophrénie, ils ont pu prédire à partir de leur échantillon, 100 % des jeunes qui allaient la développer.
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faire émerger des thèmes par l’analyse du discours avec une méthode d’intelligence artificielle serait très utile au niveau thérapeutique.
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On a déjà réalisé des analyses qualitatives classiques avec des gens qui se rencontrent et qui font des analyses de contenu, mais faire émerger des thèmes par l’analyse du discours avec une méthode d’IA serait très utile au niveau thérapeutique. On pourrait avoir de meilleurs critères pour deviner l’évolution du patient durant la thérapie. Toutes nos séances sont enregistrées et avec l’analyse automatisée, on pourrait faire ressortir les aspects thérapeutiques. Tant qu’à exposer quelqu’un à un traitement en étant presque sûr que ça ne l’aidera pas, on est mieux de trouver des caractéristiques pour nous aider à préciser le traitement adéquat pour le patient. Cette approche entre dans la mouvance d’une médecine plus personnalisée.
Le cannabis sera légal dans quelques jours, faites-vous des recherches sur le sujet?
Nous avons travaillé sur un projet qui porte sur le lien entre le cannabis et la violence chez les patients atteints de troubles mentaux graves (schizophrénie, trouble bipolaire et dépression majeure). Une étude a été publiée en 2017 dans laquelle on a réanalysé une base de données américaine de gens qui souffraient majoritairement de troubles mentaux et qui sortaient d’un hôpital psychiatrique. On a voulu voir si le cannabis est un facteur de risque à entraîner des comportements violents. On s’est rendu compte que c’est un gros facteur de risque et à notre grande surprise, c’est un meilleur facteur de risque que l’alcool et la cocaïne pour cette population. Avec nos nouvelles recherches, on veut préciser une relation dose-réponse entre la consommation de cannabis et l’incidence de comportements violents. Il y a aura des études de profilages sous peu.
Implanter la thérapie par avatar dans les milieux cliniques
Il y a de plus en plus de données montrant que la thérapie par avatar est efficace, une des plus grandes préoccupations du Dr Dumais et de son équipe est l’implantation de cette méthode en milieux cliniques. « S’il y a des gens intéressés à implanter ce type de traitement dans leur milieu, on est très ouvert à commencer des discussions sur le sujet. »
Pour débuter la phase 4, l’équipe doit évaluer quels sont les grandes forces de résistance et les facteurs facilitant son implantation.
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En savoir plus
- Laboratoire du Dr Alexandre Dumais
- La réalité virtuelle pour aider les schizophrènes, Radio-Canada, janvier 2017
- La réalité virtuelle pour confronter les démons de la schizophrénie, Vice, août 2018
- People with schizophrenia learn to fight their demons with virtual reality, The Gazette, août 2018
- Quand le cannabis entraîne des comportements violents, Fontiers in psychiatry, 2017
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